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Anamnesebogen
admin
2019-11-28T13:11:40+01:00
Anamnesebogen
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Liebe Patientin, lieber Patient!
Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben den Angaben zu Ihrer Person auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Denn auch Allgemeinerkrankungen können Auswirkungen auf die zahnärztliche Behandlung haben. Deswegen bitten wir Sie, diesen Erhebungsbogen auszufüllen. Er wird Ihren persönlichen Unterlagen angefügt. Alle Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht.
Persönliches
Name / Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Anschrift
Ort
PLZ
Tel. privat
Tel. mobil
E-Mail
Beruf
Krankenkasse / private Krankenversicherung
gesetzlich versichert
ja
nein
privat versichert
ja
nein
Basistarif
ja
nein
Zusatzversicherung
ja
nein
beihilfeberechtigt
ja
nein
Wenn Sie nicht selbst Krankenversicherungsmitglied sind, wer ist Versicherter?
Name / Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Anschrift
Ort
PLZ
Wer ist Ihr Hausarzt?
Name / Vorname
Ort
Tel.
Hinweise zur Organisation
Sie können einen Termin nicht einhalten? Bitte geben Sie uns mindestens 48 Stunden vorher Bescheid. Andernfalls müssen wir Ihnen eine Ausfallgebühr nach geltender Satzung berechnen.
Kostenhinweis
Wie allgemein üblich, berechnen wir Leistungen außerhalb der kassenärztlichen Vertragsrichtlinien nach Aufwand und gemäß der Steigerungssätze der GOZ.
Hinweise zur Verkehrstüchtigkeit nach zahnärztlichen Behandlungen
Bitte beachten Sie, dass Ihre Verkehrstüchtigkeit im Straßenverkehr nach einer zahnärztlichen Behandlung unter Umständen bis zu 24 Stunden beeinträchtigt sein kann. Dies kann sowohl durch die Behandlung selbst als auch durch den Einfluss von Injektionen oder anderen Medikamenten hervorgerufen werden. Auf Wunsch rufen wir Ihnen daher gern ein Taxi, das Sie sicher nach Hause bringt.
In eigener Sache
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
von Bekannten empfohlen
Telefon- / Branchenbuch
Zeitungsanzeige
Überweisung von
Internet, über die Seite
Sonstiges
Falls wir empfohlen wurden, haben Sie sich im Vorfeld unseren Internetauftritt angeschaut?
ja
nein
Möchten Sie von uns per Post, E-Mail oder telefonisch an Ihre Vorsorgeuntersuchung erinnert werden?
ja
nein
Warum suchen Sie uns auf? Wünschen Sie eine/n ...
Routinekontrolle
Beratung
Schmerzbehandlung
neuen Zahnersatz
„zweite Meinung“
andere Gründe
Haben Sie akute Schmerzen?
ja
nein
Wenn ja, wie äußern sich diese?
Dauerschmerz
Zähne reagieren auf süß / sauer
Manche Zähne sind temperaturempfindlich
Zähne schmerzen bei Belastung oder Kauen
Zähne schmerzen auch ohne Belastung
Schmerzen oder Entzündungen am Zahnfleisch
Kieferschmerzen / Kiefergelenkschmerzen
Leiden oder litten Sie an Erkrankungen der / des ...
Herzens oder Kreislaufs
ja
nein
Leber
ja
nein
Nieren
ja
nein
Schilddrüse
ja
nein
Magen-Darm-Traktes
ja
nein
Gelenke (Rheuma)
ja
nein
Wirbelsäule
ja
nein
Haben oder hatten Sie ...
hohen Blutdruck
ja
nein
niedrigen Blutdruck
ja
nein
Diabetes
ja
nein
Zahnfleischbluten
ja
nein
Ohrensausen / Tinnitus
ja
nein
Epilepsie
ja
nein
Grünen Star
ja
nein
Tuberkulose
ja
nein
Osteoporose
ja
nein
HIV (Aids)
ja
nein
Hepatitis
ja
nein
Wenn ja, welcher Typ?
A
B
C
Allergien
ja
nein
Wenn ja, wogegen?
Sonstige Infektionen / Erkrankungen:
Zu Ihrem Herzen: Haben oder hatten Sie ...
eine Herzklappenentzündung
einen Herzschrittmacher
Angina Pectoris
einen Herzinfarkt
Medikamente: Nehmen Sie ...
Herzmedikamente
Schmerzmittel
blutverdünnende Medikamente, z.B. Marcumar®, ASS?
Bisphosphate
Cortison (Kortikoide)
Antidepressiva
andere Medikamente:
Sind bei Ihnen jemals Unverträglichkeiten gegen Medikamente oder Spritzen aufgetreten?
ja
nein
Wenn ja, gegen welche?
Für unsere Patientinnen
Sind Sie schwanger?
ja
nein
Wenn ja, in welcher Woche?
Zum Schluss
Knirschen Sie mit den Zähnen?
ja
nein
Fühlen Sie sich psychisch stark belastet?
ja
nein
Rauchen Sie?
ja
nein
Wann war die letzte Röntgenuntersuchung Ihrer Zähne?
Fragen / Anmerkungen
Datenschutz
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Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail (info@panorama-praxis.de) widerrufen.
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